Medizin durchs „Schlüsselloch“

Minimalinvasiv

"Minimalinvasiv" – ein zusammengesetztes Zauberwort, das die Medizin in den letzten gut zwei Jahrzehnten in vielen Bereichen schrittweise revolutioniert hat. Eine Operation ohne große Schnitte und Narben, mit filigranen Instrumenten, den Patienten von außen heilen – vor Jahrzehnten galt das noch als Science-Fiction. Nur in einer fernen Zukunftswelt von Raumschiff Enterprise & Co. schien das möglich. Innerhalb weniger Jahre aber ist das ganz anders geworden: Operationen per Schlüssellochchirurgie sind heute aus den operativen Fächern der Medizin nicht mehr wegzudenken. Minimalinvasiv ist dabei durchaus wörtlich zu nehmen: Denn das Ziel ist immer dasselbe: möglichst wenig in den Körper des Patienten einzugreifen und dabei nicht nur sicher, sondern auch möglichst schonend zu operieren.

Im Klinikum Ingolstadt und in vielen modernen Krankenhäusern geht man in manchen Bereichen bereits den nächsten Schritt und kombiniert das Verfahren mit der Präzision und Beweglichkeit eines Operationsroboters. Wie von Geisterhand gesteuert bewegen sich die Hightech-Arme des Operationsroboters Da Vinci mit ihren blauen Lichtern im Operationssaal 11 im OP-Trakt auf Ebene 4 im Klinikum Ingolstadt. Erst auf den zweiten Blick sieht man den Operateur, der im Nebenraum sitzt und den Operationsroboter über eine Konsole gebeugt steuert. Das Hightech-Gerät übersetzt die Vorgaben des erfahrenen Arztes in feinste Bewegungen und Schnitte. Nur auf den Bildschirmen im Saal sieht man, wie gerade operiert wird – natürlich minimalinvasiv.

Während die roboterassistierte Chirurgie bisher aber noch auf wenige Bereiche wie etwa sogenannte Prostatektomien – die operative Entfernung der Prostata bei Prostatatumoren – beschränkt ist, sind minimalinvasive Techniken, bei denen die Operateure noch alles selbst per Hand machen, wesentlich häufiger. Inzwischen sei die Technik der Schlüssellochchirurgie so weit ausgereift, dass es kaum mehr Unterschiede zu offenen Operationen gebe, sagt Prof. Dr. Babür Aydeniz, der Direktor der Frauenklinik im Klinikum Ingolstadt.

Nicht nur in seiner Klinik werden heute beinahe alle Arten von Operationen über solch kleine Zugänge durchgeführt. Eine minimalinvasive Operation könne zwar im Prinzip nur gleich gute Ergebnisse liefern wie eine offene Operation, sagt Aydeniz. Sie erziele dieselben Ergebnisse aber mit einem für die Patientinnen weit schonenderen Eingriff. Zugleich werde das Infektionsrisiko gesenkt. "Die Schmerzen und die Belastungen für die Patientinnen sind wesentlich geringer, und die Frauen können relativ früh nach Hause und wieder in ihr normales Leben zurückkehren. Die Einschränkungen sind wesentlich geringer als bei einer offenen Operation."

Umstrittener Vorkämpfer
Das hatte bereits vor über 30 Jahren der Münchner Gynäkologe Kurt Semm erkannt. Er glaubte daran, dass es eine Möglichkeit geben müsse, seine Patientinnen mit einer schonenderen Technik zu operieren als mit einer offenen Operation. Seit den 60er-Jahren benutzte der gebürtige Münchner kleine optische Instrumente, sogenannte Endoskope, statt Skalpellen für die Beobachtung innerer Organe – die Bauchspiegelung war geboren. Später stellte sich Semm die Frage, ob es nicht möglich sei, auf die gleiche Art und Weise – durch kleine Schnitte wie durch ein Schlüsselloch – zu operieren.

Erste minimalinvasive Blinddarmentfernung 1980
Als gelernter Werkzeugmacher setzte er seine Visionen selbst in die Tat um, veränderte klassische Instrumente der Chirurgie wie Schere, Nadelhalter oder Messer derart, dass sie endoskopisch an die zu operierende Stelle im Körperinneren gebracht werden konnten. So entwickelte er die minimalinvasive Chirurgie mehr oder weniger im Alleingang weiter und initiierte den Siegeszug der endoskopischen Chirurgie in der Gynäkologie – obwohl er dabei auf erhebliche Widerstände stieß: Semm wurde oft angefeindet, und Chirurgen forderten beim Gynäkologenverband sogar ein Berufsverbot für den Querdenker. Doch der Erfolg seiner Methode gibt ihm recht: 1980 entfernte Semm – in der Fachwelt immer noch heftig umstritten – erstmals einen Blinddarm endoskopisch. Später operierte er Eierstockzysten und die komplette Gebärmutter. Der Siegeszug der von ihm maßgeblich entwickelten minimalinvasiven Operationstechniken hatte begonnen.

Die Schlüssellochchirurgie entwickelte sich seit Beginn der 90er-Jahre rasant weiter. Eierstockzysten, Eierstöcke oder Eileiter können heute ebenso endoskopisch entfernt werden wie etwa gutartige Muskelknoten, sogenannte Myome, oder die Gebärmutter. Auch bei Senkungsoperationen seien minimalinvasive Techniken möglich, wobei ihr Einsatz hier von der Art der Senkung abhänge, so Aydeniz. In diesem wie in anderen Bereichen mache die Schlüssellochchirurgie weiter gute Fortschritte. Seit die endoskopischen Verfahren in den 90er-Jahren auch das Klinikum eroberten, habe sich enorm viel getan, sagt Aydeniz. Die Instrumente seien weit filigraner und präziser geworden, vor allem aber auch die Möglichkeit der Blutungsstillung durch die sogenannte Koagulationstechnik. Dabei können durch hochfrequenten Strom Gewebe durchtrennt und gleichzeitig die Blutgefäße wieder verschlossen werden, sodass Blutungen auf ein Minimum reduziert werden.

"An der Operationstechnik wird sich grundsätzlich vermutlich nicht mehr viel ändern, aber sie wird noch verfeinert werden", prognostiziert der Klinikdirektor. "Denn es werden mit Sicherheit noch bessere Instrumente entwickelt, die noch feiner und noch beweglicher sein werden, sowie Optiken, die uns noch höhere Auflösungen erlauben", so Aydeniz. Aber die minimalinvasiven Techniken seien heute bereits sehr ausgereift und brächten daher auch hohe Sicherheit für die Patienten, sagt Aydeniz.

Minimalinvasive Brustkrebsdiagnose
Einen weiteren Vorteil bieten minimalinvasive Techniken bei Brustkrebs: Während man früher bei einem auffälligen Befund nach einer Tastuntersuchung, Ultraschalluntersuchung oder Mammographie noch recht häufig operierte, werde inzwischen seit vielen Jahren per minimalinvasiver Stanzbiopsie eine Gewebeprobe entnommen und durch eine feingewebliche Untersuchung festgestellt, ob es sich um eine gut- oder bösartige Erkrankung handle, so Aydeniz. "Bei einer gutartigen Erkrankung muss man nicht unbedingt operieren und kann den Frauen so einen größeren Eingriff ersparen. Darum geht es bei minimalinvasiven Techniken: eine möglichst minimale Belastung für die Patientinnen."

Darauf legt man im Klinikum auch bei Krebserkrankungen größten Wert: Bei Brustkrebs etwa wird zunächst nur der sogenannte Wächterlymphknoten entfernt und anschließend untersucht. Darunter versteht man den Lymphknoten, der als Erster vom Krebs befallen wird. Ist er noch frei von Krebszellen, müssen nicht wie früher mehrere weitere Lymphknoten entfernt werden. Damit fallen auch die entsprechenden Folgen weg wie Schmerzen und Schwellungen an den Armen und andere Beschwerden.

Die geringere Belastung durch die Schlüssellochoperationen zeige sich auch in der durchschnittlichen Verweildauer der Patientinnen im Klinikum, die insgesamt, aber besonders auch in der Frauenklinik stark gesunken sei, so Aydeniz. Sie beträgt in der Frauenklinik ohne die Geburten nur noch 4,5 Tage (inklusive der Geburtshilfe sogar nur noch 3,9 Tage). Das sei auch eine Folge der immer besseren Operationstechniken. "Die Patientinnen sind einfach schneller wieder fit", sagt der Leiter der Frauenklinik. Denn wir entlassen sie nur, wenn sie sich selbst subjektiv auch bereit dazu fühlen."

Drei Zentimeter Bewegungsspielraum
Lediglich bei großen bösartigen Unterleibstumoren gebe es Grenzen der Einsatzmöglichkeiten. Dabei gehe die Sicherheit der Patientinnen vor. Denn in diesen Fällen müsse unter allen Umständen sichergestellt werden, dass auch das gesamte Tumorgewebe entfernt werde, sagt Aydeniz. Sonst aber gebe es kaum mehr Einschränkungen. Bei Gebärmutterspiegelungen etwa bewege man sich mit den Instrumenten in einem Hohlraum mit einem Durchmesser von nur etwa drei bis vier Zentimetern, erklärt der erfahrene Operateur. Trotz der Enge und der eingeschränkten Sichtverhältnisse auch durch die permanente Spülung mit einer sterilen Flüssigkeit könne man heute so tiefliegende Myome einfach per Schlüssellochchirurgie entfernen oder beispielsweise auch Schleimhautverödungen bei Blutungsstörungen mit höchster Sicherheit durchführen.

Während Kurt Semms Name heute weitgehend unbekannt ist, ist sein Erbe in der modernen Medizin nicht mehr wegzudenken. Besonders in der Gynäkologie, Semms Fachgebiet, spielen minimalinvasive Techniken auch dank modernster Medizintechnik eine zunehmend wichtige Rolle und erlauben Operationsverfahren, die für die Patientinnen nicht nur unansehnliche Narben vermeiden helfen, sondern auch zu einer schnelleren Genesung beitragen und oft organerhaltend durchgeführt werden können. Für die Zukunft könnten dann auch in anderen Bereichen die Operationsroboter eine wichtigere Rolle spielen, erwartet Aydeniz. Im Klinikum hat man auch damit längst Erfahrung. Dass seine Technik so rasante Fortschritte machen würde, hatte wohl auch der 2003 verstorbene Begründer der laparoskopischen Chirurgie nicht erwartet.